訪問診療に関するご相談フォーム

訪問診療に関するご相談を以下のフォームで受け付けています。ご家族や周囲の方がご入力いただくこともできます。
わかる範囲で結構ですので、ありのままをお知らせください。ご相談内容を確認後、担当者よりご連絡させていただきます。
数日しても連絡がない場合は、エラーが発生している可能性がありますので、お電話にてご連絡ください。

<スマートフォンからのお問い合わせ>
スマートフォンからのお問い合わせの場合、迷惑メール設定などでメールが届かないことがあります。あらかじめ、himawari-cl.netからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。設定方法は、ご契約の携帯電話会社にお問い合わせください。

ひまわりクリニック

047-380-6660  
※受付時間:平日9:00~17:00

訪問診療に関するご相談フォーム

Contact

PDF版訪問診療依頼票は、こちらからダウンロードいただけます。記入して使用される場合は、プリントしてご使用ください。

    ご依頼者さまのお名前 必須

    ご依頼者さまのお電話番号 必須

    メールアドレス 必須

    【患者さまの情報をお知らせください】

    患者さまのお名前(イニシャルでも可能) 必須

    性別 必須

    ご年齢と生年月日 必須

    患者さまのご住所 必須

    ご家族構成(続柄で)

    同居の場合は、同居先の続柄をご記入ください

    キーパーソン(介護保険の手続きやケアプランについて決定権を持つ方)がいらっしゃる方はご入力ください

    別居の家族がいらっしゃる方は、ご入力ください。

    主病名をご入力ください。 必須

    現在の状況をお聞かせ下さい。 必須

    ※通院中、※入院中の方は病院名、診療科目、退院予定を、※その他の方は詳細をご入力ください。

    ご使用の医療機器

    医療機器でその他を選択された方は、下にご入力ください。

    訪問診療を希望した経緯をお知らせください。

    ケアマネジャーがいらっしゃる方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

    訪問看護を利用されている方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

    【保険についての情報をお知らせください】

    医療保険の負担割合

    公費負担医療はありますか?

    公費負担医療で※他を選択された方は詳細をご入力ください。

    介護保険の負担割合

    介護度

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