訪問診療に関するご相談フォーム

訪問診療に関するご相談を以下のフォームで受け付けています。ご家族や周囲の方がご入力いただくこともできます。
わかる範囲で結構ですので、ありのままをお知らせください。ご相談内容を確認後、担当者よりご連絡させていただきます。
数日しても連絡がない場合は、エラーが発生している可能性がありますので、お電話にてご連絡ください。

<スマートフォンからのお問い合わせ>
スマートフォンからのお問い合わせの場合、迷惑メール設定などでメールが届かないことがあります。あらかじめ、himawari-cl.netからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。設定方法は、ご契約の携帯電話会社にお問い合わせください。

ひまわりクリニック

047-380-6660  
※受付時間:平日9:00~17:00

訪問診療に関する
ご相談フォーム

Contact

PDF版訪問診療依頼票は、こちらからダウンロードいただけます。記入して使用される場合は、プリントしてご使用ください。

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    ご依頼者さまのお電話番号 必須

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    【患者さまの情報をお知らせください】

    患者さまのお名前(イニシャルでも可能) 必須

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    ご家族構成(続柄で)

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    キーパーソン(介護保険の手続きやケアプランについて決定権を持つ方)がいらっしゃる方はご入力ください

    別居の家族がいらっしゃる方は、ご入力ください。

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    ※通院中、※入院中の方は病院名、診療科目、退院予定を、※その他の方は詳細をご入力ください。

    ご使用の医療機器

    医療機器でその他を選択された方は、下にご入力ください。

    訪問診療を希望した経緯をお知らせください。

    ケアマネジャーがいらっしゃる方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

    訪問看護を利用されている方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

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