各種相談

療養の悩みに
まるごと寄り添う。

ひまわりクリニックでは、患者さまとご家族の毎日を支えるために、状況に合わせて相談窓口を設けています。お気軽にご相談ください。

ご自宅や施設での療養に、訪問診療をご希望の方は、以下のフォームでご相談を受け付けています。ご本人の代わりに、ご家族や周囲の方、ケアマネジャー、医療相談員、訪問看護ステーションなどから、ご相談いただくことも可能です。現在の患者さまのご様子や病状などをわかる範囲で結構ですので、お知らせください。
お電話でのご相談も承ります。

ひまわりクリニック 
047-380-6660 

※受付時間:平日9:00~17:00

訪問診療に関する
ご相談フォーム
訪問診療に関するご相談フォーム

Contact

PDF版訪問診療依頼票は、こちらからダウンロードいただけます。記入して使用される場合は、プリントしてご使用ください。

    ご依頼者さまのお名前 必須

    ご依頼者さまのお電話番号 必須

    メールアドレス 必須

    【患者さまの情報をお知らせください】

    患者さまのお名前(イニシャルでも可能) 必須

    性別 必須

    ご年齢と生年月日 必須

    患者さまのご住所 必須

    ご家族構成(続柄で)

    同居の場合は、同居先の続柄をご記入ください

    キーパーソン(介護保険の手続きやケアプランについて決定権を持つ方)がいらっしゃる方はご入力ください

    別居の家族がいらっしゃる方は、ご入力ください。

    主病名をご入力ください。 必須

    現在の状況をお聞かせ下さい。 必須

    ※通院中、※入院中の方は病院名、診療科目、退院予定を、※その他の方は詳細をご入力ください。

    ご使用の医療機器

    医療機器でその他を選択された方は、下にご入力ください。

    訪問診療を希望した経緯をお知らせください。

    ケアマネジャーがいらっしゃる方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

    訪問看護を利用されている方は、事業所とご担当者名をご入力ください。

    【保険についての情報をお知らせください】

    医療保険の負担割合

    公費負担医療はありますか?

    公費負担医療で※他を選択された方は詳細をご入力ください。

    介護保険の負担割合

    介護度

    お急ぎの場合などございましたら、ご入力ください。

    ひまわりクリニックでは、介護に関するご相談に対応するため、手続きを進めています。
    詳細が決まり次第お知らせいたします。

    患者さまの代わりに、ご家族にご来院いただき、病状や困っていることなどを医師がうかがいます。
    お電話でご予約の上、外来時間内にご来院ください。 外来診療

    ひまわりクリニック 
    047-380-6660 

    ※受付時間:平日9:00~17:00